Quelles conséquences pour le patient ?

Les conséquences des adhérences post-opératoires pour le patient sont nombreuses et peuvent même engager le pronostic vital.

Il s’agit de la complication la plus fréquente de la chirurgie abdominale. Les adhérences post-opératoires constituent l’un des problèmes médicaux non résolus les plus importants de la médecine actuelle. On estime que 1/3 des patients sont ré-hospitalisés en moyenne 2 fois dans les 10 ans suivant une intervention abdomino-pelvienne par laparotomie pour des complications liées aux adhérences (Lower, 2004).

Dès la première intervention, les adhérences post-opératoires entrainent des complications majeures pour le patient.

L’occlusion intestinale :

D’une façon générale, la chirurgie abdominale basse et pelvienne est exposée au plus haut risque d’occlusion du grêle. Le risque serait compris entre 1 et 25% selon le type d’interventions. 74% des cas d’occlusion du grêle seraient liés aux adhérences (ESGE, 2007). Ce risque est à prendre en considération car 10 à 15% des occlusions intestinales sont mortelles (Parker, 2007).

Réf. Attard, 2007 et Menzies, 1990

Une analyse rétrospective récente de toutes les admissions pour occlusion du grêle dans deux hôpitaux différents entre janvier 1998 et décembre 2005, a montré que dans les cas non cancéreux, 50,4% des réadmissions faisaient suite à des interventions chirurgicales gynécologiques, l’hystérectomie abdominale totale étant citée comme la cause la plus courante d’occlusion du grêle (ESGE, 2007).

L’infertilité

Les adhérences sont la première cause d’infertilité secondaire chez la femme ; l’incidence des infertilités liées aux adhérences est de 39% (Diamond, 2001). Ces infertilités sont provoquées par la mauvaise conformation des trompes et de l’utérus qui gène la migration des gamètes et de l’embryon.

Chez les femmes atteintes d’une infertilité causée par des adhérences, les taux de grossesse sont de 32% et 45% respectivement à 12 et 24 mois après adhésiolyse, contre 11% et 16% pour des intervalles de temps équivalents chez les femmes non traitées (ESGE, 2007).

Les douleurs chroniques

Des adhérences sont retrouvées chez 25 à 50% des patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques (ESGE, 2007).

Une méta-analyse comparant 3000 femmes avec douleurs pelviennes chroniques à 2 000 témoins a rapporté 36% d’adhérences dans le groupe des femmes avec douleurs contre 15% seulement dans le groupe contrôle (Lower, 2004).

La limitation de la fraction d’éjection ventriculaire et l’altération des fonctions cardiaques

La fermeture du péricarde est généralement recommandée lorsqu’elle est possible, car elle offre notamment une protection du cœur et des gros vaisseaux en cas de réintervention. Cependant, en raison du rétrécissement du péricarde après une incision et d’un œdème du tissu cardiaque, la fermeture du péricarde n’est pas toujours possible (Berry, 1993) et expose au risque de tamponnade cardiaque. Le péricarde laissé ouvert expose au risque d’adhérences entre le cœur et le sternum. Les structures particulièrement exposées sont le ventricule et l’oreillette droits, l’aorte et la veine brachio-céphalique (Okuyama, 1999).

En cas de ré-intervention, la libération des structures cardiaques qui adhèrent au sternum augmente les temps d’intervention et d’anesthésie.

En outre, la formation d’adhérences entre le sternum et le ventricule droit entraîne également un risque de limitation de la fraction d’éjection ventriculaire et d’altération de la fonction cardiaque (Bailey, 1984).

Dans ces deux cirscontances, les adhérences cardiothoraciques majorent le risque encouru par les patients, et augmentent les coûts de prise en charge.

Les conséquences à haut risque pour le chirurgien

La principale conséquence pour le chirurgien est la difficulté opératoire en cas de réintervention :

Coleman et coll (2000) a estimé que lors d’une procédure chirurgicale colorectale itérative, le temps opératoire est rallongé significativement de 18 minutes à cause des adhésiolyses nécessaires.

De plus, il existe un risque d’entérotomie accidentelle de 19% lors d’une laparotomie réopératoire et un risque de lésion de l’intestin de 10 à 25% lors d’une adhésiolyse par cœlioscopie (ESGE, 2007).

De la même façon, c’est pendant la ré-intervention cardiaque, en particulier au moment de la nouvelle sternotomie, que les adhérences peuvent avoir des conséquences les plus sérieuses (Macmanus, 1975) : l’accès à la cavité thoracique lors de la ré intervention est difficile. Elle prend plus de temps et est responsable d’un risque de morbidité et de mortalité accru. Les adhérences rétro-sternales augmentent le risque d’hémorragie par lésion des vaisseaux et des structures cardiaques essentielles (Dobell, 1984; Loop, 1984).

Les difficultés thérapeutiques en cas de chimiothérapie ou de radiothérapie

Les adhérences peuvent entraîner des difficultés thérapeutiques, notamment lors de l’administration de chimiothérapie intrapéritonéale, mais également lors de radiothérapie dont elles semblent pouvoir accroître la toxicité. En effet, la présence d’adhérences avant chimiothérapie intra-péritonéale, en cloisonnant la cavité péritonéale, peut réduire la diffusion des produits cyto-toxiques administrés et donc minimiser voire annihiler l’impact de la thérapie (Markman, 1992).

Enfin, les adhérences, en fixant les anses intestinales, peuvent favoriser un surdosage au niveau des anses lors de l’irradiation, majorant ainsi le risque d’entérite post-radique (Vasilev 1995).

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